Комбинация двухрежимной лазерной абляции Er:YAG с длиной волны 2940 нм с хирургическим иссечением для лечения врожденного меланоцитарного невуса среднего размера

Существуют различные варианты лечения врожденного меланоцитарного невуса (ВМН), включая хирургическое иссечение, дермабразию, кюретаж, лазерное лечение, химический пилинг и криохирургию. Правильный выбор лечения зависит от размера, локализации, толщины и клинической картины невусов, риска развития меланомы, психологического эффекта и косметической составляющей.

Цель

Целью данного исследования является оценка результатов комбинации хирургического иссечения с лазерной абляцией Er:YAG для лечения ВМН.

Методы

Всего в исследование было включено 13 пациентов. Невус был иссечен, насколько это было возможно, и для первичного закрытия был выполнен только кожный шов, без эпидермального шва. Затем мы удалили все поражение, включая линии швов, с помощью двухрежимного Er: YAG-лазера с длиной волны 2940 нм за три-пять проходов. Все поражения наблюдались в течение 6 месяцев и оценивались в отношении статуса заживления, инфекции, эритемы, рубцевания, изменения текстуры и изменения пигментации. Удовлетворенность субъектов оценивалась пациентами на 16-й неделе.

Результаты

11 (83%) из 13 пациентов были клинически оценены как имеющие хороший или отличный результат по шкале глобальной оценки врачей (GAS) для уменьшения размера поражений, степени рубцевания и изменения пигментации только с одним баллом. (77%) из 13 пациентов сообщили о хорошем или превосходном результате через четыре месяца после лечения.

Вывод

Комбинация хирургического иссечения с лазерной абляцией Er: YAG в качестве одноэтапной процедуры является безопасным и эффективным методом, и ее следует рассматривать как один из вариантов лечения ВМН среднего размера.

Введение

Врожденный меланоцитарный невус (ВМН) определяется как порок развития ткани нейроэктодермы, который проявляется при рождении или в течение первых нескольких месяцев жизни. ВМН обычно классифицируют в соответствии с их текущим размером или размером, который, по прогнозам, ВМН достигнет во взрослом возрасте: малые (менее 1, 5 см в диаметре), средние (1, 5–20 см) и большие (более 20 см). Система классификации важна, потому что она влияет на лечение ВМН. В дополнение к размеру, несколько факторов, которые учитываются при клиническом ведении ВМН, включают расположение, толщину, клинический вид, риск развития меланомы, психологический эффект и косметический компонент. Таким образом, лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента. Существует много вариантов лечения ВМН: хирургическое иссечение, дермабразия, кюретаж, лазерное лечение, химический пилинг и криохирургия. Хирургическое иссечение является наиболее часто используемым методом, поскольку при этом полностью удаляются клетки невуса. Однако во многих случаях это требует двух или более поэтапных процедур, и врачи должны учитывать осложнения в зависимости от операции, такие как послеоперационный длинный линейный рубец. На этом фоне лазеры в настоящее время все чаще используются для лечения больших поражений и ВМН, расположенных на косметически чувствительных участках. Но лазеры эффективны только для удаления клеток невуса верхней дермы и не могут удалить более глубокую часть клеток невуса. Кроме того, лазерная терапия требует нескольких сеансов лечения. Поэтому мы представляем здесь новый метод лечения ВМН среднего размера с комбинацией хирургического иссечения и лазерной абляции Er: YAG.

Материалы и методы

Пациенты

С 2004 года мы пролечили 13 пациентов, используя комбинацию хирургического иссечения и лазерной абляции Er: YAG. От всех пациентов было получено информированное согласие. Пациентами были двое мужчин и одиннадцать женщин в возрасте от 7 месяцев до 25 лет. ВМН располагался на конечностях у семи человек, на туловище у двух человек и на лице у четырех человек. Все больные имели тип кожи по Фитцпатрику III и IV.

Методы

Во-первых, мы максимально удалили невус, включая глубоко пигментированную или приподнятую часть, и особенно волосистую область, после местной анестезии (2% лидокаин с адреналином 1: 80 000). В зависимости от размеров и локализации невуса применялись различные конструкции иссечения, в том числе эллиптическая форма. Во-вторых, после хирургического рассечения выполняли только кожные швы с использованием виркрила для снятия натяжения кожи без сшивания эпидермиса. В-третьих, мы удалили остаточные пигментированные участки, включая линии швов, с помощью двухрежимного Er: YAG-лазера с длиной волны 2940 нм. В среднем было выполнено от трех до пяти проходов абляции в режиме абляции 90~100 мкм и с использованием пятна лазерного луча 4 мм при 25, 0 Дж/см2. Абляцию проводили до уменьшения видимой пигментированной части и создания ровной раневой поверхности. После лазерной обработки рана была перевязана перевязочным материалом на основе парафиновой марли с хлоргексидином и местной мазью с антибиотиком. Окклюзионную повязку меняли гидроколлоидным перевязочным материалом с интервалом в три дня в течение двух недель до завершения реэпителизации.

Все поражения наблюдались в течение 6 мес. При каждом посещении обработанные участки оценивали на предмет состояния заживления, инфекции, послеоперационной гиперпигментации и гипопигментации, эритемы, рубцевания и репигментации. Фотографии делались до лечения и при каждом посещении с помощью цифровой камеры Canon EOS 300 D (Canon Inc., Токио, Япония). Для оценки общих результатов и степени удовлетворенности пациента и врача терапией на 16-й неделе проверяли баллы по шкале общей оценки (GAS) по следующей шкале: отлично, хорошо, удовлетворительно и плохо. Послеоперационные изменения, включая эритему, пигментные изменения и гипертрофические рубцы, также оценивались врачами, участвовавшими в лечении; послеоперационные изменения оценивали по следующей шкале: нет, легкие, средние и тяжелые.

Полученные результаты

Лечение хорошо переносилось всеми больными, серьезных осложнений не возникало. В большинстве случаев реэпителизация завершалась в течение 10–15 дней. Все пациенты показали хорошие и отличные результаты для одноэтапной процедуры. Что касается оценки исследователей по GAS, пять пациентов (37%) были оценены как отличные, а шесть пациентов (46%) — как хорошие. Этот комбинированный метод показал превосходные результаты, особенно в отношении косметического результата, что было подтверждено баллами по шкале GAS, которые были проверены на контрольном осмотре через 16 недель. По шкале GAS шесть пациентов (46%) были оценены как отличные, а четыре пациента (31%) — как хорошие. Инфекции не было ни у одного из пациентов. Эритема наблюдалась у всех пациентов, но она была оценена как легкая или умеренная в 11 (83, 6%) из 13 поражений и постепенно уменьшалась. Пигментные изменения, в том числе послеоперационная гиперпигментация, гипопигментация и репигментация, наблюдались у 11 пациентов, у 6 (46, 2%) — легкие изменения и у 3 (23, 0%) — умеренные. У двух пациентов была обнаружена тяжелая степень репигментации, и мы дополнительно обработали эти поражения с помощью пигмент-специфических Nd: YAG-лазеров с модуляцией добротности. Потом пигментация стала меньше. У троих больных отсутствовали признаки гипертрофического рубцевания, но у большинства пациентов (61, 6%) гипертрофические изменения были выражены в легкой степени. Все поражения наблюдались в течение 6 мес. Хотя наши случаи показали отличные клинические результаты, потребуется длительное наблюдение для оценки поражений на предмет рецидива невуса или отсроченного рубцевания.

Обсуждение результатов

Ведение ВМН является сложной задачей для врачей, поскольку существует несколько факторов, которые необходимо учитывать при принятии решения о надлежащем методе лечения, включая возраст пациента и размер поражения, местоположение, глубину, форму и злокачественный потенциал. Но никаких конкретных руководств по лечению ВМН не установлено. Существует множество вариантов лечения: хирургическое иссечение, дермабразия, кюретаж, лазерное лечение, химический пилинг и криохирургия. Чтобы принять решение о модальности лечения, мы должны рассмотреть два основных вопроса. Одним из них является возможность злокачественного перерождения, а другим является косметический компонент, особенно для крупноразмерных ВМН или тех, которые расположены на косметически сложных участках, включая область лица и гениталий. Хирургическое иссечение является наиболее часто используемым методом и требует полных реконструктивных методов, таких как прямое иссечение с первичным закрытием, включая последовательное иссечение, пересадку кожи, расширение ткани, свободный перенос ткани и т. д. Полное и полнослойное иссечение является идеальным методом с точки зрения профилактики развития меланомы и по косметическим показаниям. Но в большинстве случаев, за исключением небольших ВМН, потребуется серийное иссечение или расширение ткани, так что для полного удаления требуется несколько процедур. Кроме того, следует учитывать создание длинного линейного рубца и расширение рубца из-за натяжения, а также существует множество осложнений после расширения ткани, включая дефляцию или разрыв расширителей, гематому, тяжелую инфекцию и ишемию лоскута. С другой стороны, лазерное лечение полезно для больших ВМН, оно эффективно для косметически чувствительных областей и безопасно для детей. Лазеры, используемые для лечения CMN, включают пигмент-специфические лазеры, лазеры для шлифовки и их комбинацию.

В частности, лазер Er:YAG является точным и может использоваться для контролируемой шлифовки. Он вызывает значительно менее глубокие термические повреждения, имеет более короткое время повторной эпителизации и менее болезненный по сравнению с CO2-лазером.

Но он эффективен только в отношении верхних слоев дермы, и для достижения косметически удовлетворительного результата может потребоваться несколько процедур с различными интервалами. Поэтому мы представляем новый метод лечения ВМН среднего размера с использованием комбинации хирургического иссечения и лазерной абляции Er:YAG. Этот метод имеет некоторые преимущества перед другими методами. Во-первых, это позволяет удалить гораздо больший объем поражения за один этап. Это экономящий время метод, который может способствовать скорейшему выздоровлению. Во-вторых, он может удалить большую часть глубоких кожных компонентов путем иссечения, и было подтверждено, что это предотвращает развитие меланомы по сравнению с только лазерным лечением. В-третьих, линия шва при этой комбинированной методике может быть короче по сравнению с радикальным иссечением всего невуса и не затрагивает нормальную прилегающую кожу. Более того, образование хирургического рубца может быть уменьшено за счет лазерной абляции по линии шва. В-четвертых, это полезно для лечения ВМН, расположенных на косметически чувствительных участках. Серьезных осложнений, связанных с процедурой, не было, наблюдались лишь легкая эритема и изменение пигментации. В частности, пациенты, пролеченные этим методом, сообщили о высоких показателях удовлетворенности. 10 (77%) из 13 пациентов, участвовавших в нашем исследовании, сообщили о хороших или отличных косметических результатах через четыре месяца после лечения.

Мы сообщаем здесь, что комбинация хирургического иссечения и лазерной шлифовки Er:YAG является безопасным и эффективным методом лечения CMN среднего размера, поскольку это одноэтапная процедура, которая вызывает меньше рубцов. Кроме того, это комбинированное лечение показало хороший косметический результат с высокой степенью удовлетворенности, как сообщали как врачи, так и пациенты. Мы предполагаем, что это комбинированное лечение будет хорошим вариантом для лечения ВМН среднего размера.